Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

Концепция посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) существует веками, но имела много названий. Когда-то её называли «контузия» и «боевая усталость», прежде чем её назвали ПТСР, и теперь известно, что оно затрагивает не только военных ветеранов, но и любого, кто пережил интенсивный травматический опыт. На самом деле, у каждого из 11 человек в течение жизни случается ПТСР.

Испытывать или быть свидетелем опасного для жизни события

ПТСР может поразить любого, кто пережил опасное для жизни событие. Это означает не только войну, но и сексуальное насилие, стихийное бедствие, такое как землетрясение или ураган, автомобильные аварии и многое другое.

Не у всех, кто пережил травму, развивается ПТСР. С другой стороны, для некоторых людей даже изучение информации об актах насилия или трагедии, которая произошла с кем-то еще, например, убийство члена семьи или друга, может привести к тревожному расстройству.

Понятие посттравматического стрессового расстройства?

Этот вид расстройства является совокупной реакцией на стресс и нарушения адаптации. По существующей международной классификации заболеваний десятого пересмотра, по МКБ-10 — посттравматическое стрессовое расстройство представляет собой тяжелую форму психического состояния, которое развивается при единовременных или постоянно повторяющихся психотравмирующих ситуациях, угрожающих жизни человека или жизни других людей, родных и близких.

Понятие посттравматического стрессового расстройства?

Попадая в ситуацию, которая может вызвать страх или ужас, испытывая беззащитность и бессилие, во время несчастного случая, преступления, нападения или стихийной, промышленной катастрофы, военных действий, человек переносит слишком большую нагрузку на психику, которая и вызывает травматический стресс. Вызвать его могут и известия о неизлечимом заболевании, инвалидности, а также физическое или сексуальное насилие, пытки. Признаки ПТСР наблюдаются и у тех, кто пережил — измену, развод или смерть близкого человека. К симптомам заболевания можно отнести: регулярные повторные переживания психопатологических ситуаций, возврат к пережитому или выпадение из памяти события, которое привело к психическому расстройству, очень высокий показатель уровня тревожности после полученной психологической травмы, длящийся больше месяца.

Симптомы посттравматического стрессового расстройства

Основное проявление данного расстройства — постоянное навязчивое воспоминание о травмирующей ситуации, что может происходить в ночных кошмарах и наяву. Также проявлением может быть эмоциональная холодность, отчужденность, истощенность, гипотимия. Люди стараются избегать определенных мест, деятельности, встреч с людьми, которые напоминают о травматическом событии. Другими признаками являются раздражительность, трудность концентрации внимания, гипербдительность, нарушение засыпания и сна, отсутствие интереса к жизни. Пациенты постоянно испытывают стресс, который по силе переживания может превышать тот, из-за которого и возникло расстройство. Общее состояние может осложняться развитием соматических расстройств со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем.

Признаки и симптомы

Рассмотрим клинические симптомы посттравматического стрессового расстройства:

Признаки и симптомы
Признаки и симптомы

Немотивированная бдительность, постоянное наблюдение за происходящим вокруг. Человеку кажется, что он в опасности. Притупленные эмоции. Человек полностью или частично перестает проявлять эмоции. Он с трудом устанавливает тесные связи с окружающими. Ему не свойственна спонтанность, артистизм, радость. Резкие реакции. Даже малозначительные события провоцируют неадекватную реакцию. Человек может резко оттолкнуть подошедшего со спины, подскочить на месте, услышав скрип двери и так далее

Признаки и симптомы
Признаки и симптомы

Рассеянное внимание, нарушение памяти. Депрессивное состояние

Признаки и симптомы
Признаки и симптомы

Больной ПТСР не видит смысла во многих действиях и связях. Он испытывает апатию и негативные эмоции. Тревожность. Может проявиться физиологически (спазмы в желудке, головная боль), психически (беспокойство, паранойя), в виде эмоциональных переживаний (неуверенность в себе, страх, чувство вины). Агрессивность. Желание решить проблему грубой силой, даже если речь идет о чем-то несущественном. Ярость. Обычно вспышки ярости происходят после употребления алкоголя или наркотических веществ, но могут случаться и сами по себе. Нежелательные воспоминания. Один из ярчайших симптомов посттравматического синдрома. В памяти больного неожиданно возникают пугающие воспоминания о травмирующем происшествии. Ситуация может возникнуть, как во сне, так и в период бодрствования. Во втором случае это может произойти, если окружающая обстановка как-то напомнит больному о травме (посредством запахов, звуков, и т.д.). Следствием воспоминания становится паника. Физиологические проявления ПТСР: головные боли, мигрени, дискомфорт в области сердца, нарушение функционирования органов ЖКТ, дрожь верхних конечностей, возрастание частоты пульса. В этом случае обязательно посещение специалиста.

Признаки и симптомы
Признаки и симптомы
Признаки и симптомы
Признаки и симптомы

Симптомы ПТСР:

  • расстройства сна и аппетита,
  • нарушения памяти – выпадение части воспоминаний, припоминание того, чего не могло быть,
  • нарушение контакта с потребностями – вы не помните, когда  последний раз ели, спали, не замечаете травм, холода, грязи,
  • чувство напряжения, тревоги, тело не расслабляется даже во сне,
  • флэш-бэки (картинки пережитого, помимо воли “вспыхивающие” в сознании),
  • раздражительность, непереносимость малейших затруднений, несогласия,
  • приступы вины, постоянная прокрутка в голове вариантов, что можно было бы сделать, чтобы спасти погибших,
  • приступы злости, острые, трудно контролируемые приступы гнева или отчаяния, неуемное желание мести,
  • отупение, апатия, депрессия, стремление забыться, нежелание жить
Читайте также:  Аменция – болезнь от безумия или безумие от болезни? Как разобраться?

В особо тяжелых случаях могут иметь место психотические эпизоды, с утратой адекватного восприятия реальности, а также суицидальные попытки. Посттравматическое стрессовое расстройство характеризуется тремя группами симптомов:

  • постоянное переживание психотравмирующего события;
  • стремление избежать стимулов, напоминающих о психологической травме;
  • повышенная вегетативная активация, в том числе усиленная реакция испуга (стартл-рефлекс).

Внезапные болезненные погружения в прошлое, когда больной вновь и вновь переживает произошедшее так, как будто это случилось только сейчас (так называемые «флэшбэки»), – классическое проявление посттравматического стрессового расстройства. Постоянные переживания могут также выражаться в неприятных воспоминаниях, тяжелых сновидениях, усилении физиологических и психологических реакций на стимулы, так или иначе связанные с психотравмирующими событиями. Другие симптомы посттравматического стрессового расстройства заключаются в попытках избежать мыслей и действий, связанных с травмой,  снижении памяти на события, связанные с травмой, притуплении аффекта, ощущении отчуждения или дереализации, ощущении безнадежности.

Посттравматический стресс есть в каждом солдате. Но не у каждого солдата стресс превращается в посттравматитеское расстройство.

Фобические расстройства

Фобические расстройства — это группа расстройств, характеризующаяся упорными и часто повторяющимися резкими и необоснованными страхами перед какими-либо определенными предметами (объектами), какой-нибудь особой деятельностью (активностью) или какими-либо специфичными ситуациями, в результате чего больной начинает избегать стимулов, порождающих эти страхи. Вообще фобии довольно широко распространены, однако диагноз фобических расстройств ставят лишь в тех случаях, когда указанные расстройства существенно нарушают индивидуальную жизнь больного как в социальном, так и профессиональном планах. Фобические расстройства, указанные в DSM-LU, включают три отдельных фобических состояния: агорафобию, социальную фобию и простую фобию.

Агорафобия.

Определение. Агорафобия — это страх остаться в одиночестве или оказаться в многолюдных местах. Изредка она может и не сопровождаться синдромом паники, но почти обязательно ее вызывает, провоцирует панический синдром.

Диагностика агорафобии

А. Больной очень боится оставаться в одиночестве и всячески избегает этого; он также боится оказаться в толпе, в многолюдных местах, откуда нелегко бывает выбраться и где затруднено оказание неотложной помощи (например, в толпе, в туннелях, на мостах, в общественном транспорте).

Б. Пока такой больной подвержен агорафобии, вся его активность направлена на то, чтобы стараться не попадать в подобные места; нормальной жизненной активности больной проявить не может.

Социальные фобии.

Определение.

Социальные фобии — это персистирующие абсурдные страхи, возникающие у больного, что он непременно подвергнется тщательному контролю со стороны других лиц или окажется в каком-то затруднительном или унизительном положении. Даже одна мысль о возможности оказаться в подобной ситуации вызывает у больных непреодолимый страх, хотя при этом он ясно понимает, что этот страх неадекватен, резко преувеличен. Как правило, это страх перед общественным выступлением, посещением ресторана, участием в выступлении на сцене. Положение усугубляется тем, что такой страх перед выступлением действительно может спровоцировать неудачу и тем самым закрепить указанную фобию.

Читайте также:  Как избавиться от комплексов и повысить самооценку женщине

Эпидемиология и патогенез.

Социальные фобии относительно редко встречаются, и нет фактов, указывающих на их генетическую или семейную передачу. Социальные фобии обычно возникают после какой-нибудь стрессовой ситуации в жизни, особенно в подростковый период или в период раннего развития. Заболевание обычно проявляется в позднем подростковом периоде, а затем характеризуется хроническим течением с волнами обострений и ремиссий.

Осложнения.

Осложнения встречаются довольно редко, а заболевание лишь иногда приобретает инвалидизирующий характер. Иногда оно ведет к злоупотреблению снотворными и седативными препаратами, алкоголем или наркотиками. Все это порой сказывается на профессиональной деятельности больного.

Лечение.

Лечение больных с социальными фобиями преимущественно психотерапевтическое, с использованием техники релаксационной терапии, системной десенситизации и подобных методик лечения. Эффективными могут оказаться р-адреноблокаторы — анаприлин (пропранолол) или атенолол и/или альпразолам.

Простая фобия.

Определение.

Простые фобии — это постоянные необоснованные страхи и такое же постоянное стремление избегать ситуаций, могущих, по мнению больного, реализовать эти опасения.

Клинические проявления.

Больной обычно испытывает мучительный страх, когда встречается с фобическим стимулом или только предвидит возможность такой встречи, хотя и понимает всю неразумность своей боязни и всю ее преувеличенность. При встрече же с названным стимулом у больного нередко возникает синдром паники. Частым примером простой фобии может служить боязнь высоты (акрофобия), боязнь закрытых пространств (клаустрофобия), боязнь животных. Человек, отягощенный подобными фобиями, нередко, отправляясь куда-нибудь, обычно уточняет целый ряд «важных» для него обстоятельств: не будет ли званый вечер на самом верхнем этаже высотного здания, нет ли у хозяев большой собаки и t. д.

Заболевание начинается в любом возрасте, но часто в детстве. Нередко, начавшись в детстве, фобии затем исчезают, но, конечно же, могут продолжаться и у взрослого. Хотя фобии довольно широко распространены среди обычного населения, они все же редко нарушают обычную жизнедеятельность больных, так что последние редко обращаются за медицинской помощью. Простые фобии чаще встречаются у женщин. Если бывает необходимо лечение, то это чаще всего психотерапия с использованием релаксации и системной десенситизации.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского

Диагноз

Диагноз ПТСР, как это сформулировано в DSM-5 (2013), предусматривает полное выполнение группы критериев (A-H) — наличие факта психотравмы (критерий A), одновременное наличие симптомов со всех четырех кластеров (B-E), продолжительность более 1 месяца (критерий F), значительное страдания человека или нарушения ее функционирования (критерий G), отсутствие другой причины расстройства (критерий H).

Дефиниция травмы

  • Пациент лично и непосредственно пережил ситуацию, где имела место его фактическая смерть, или близость к смерти, или серьезное увечье, или другое посягательство на физическое достоинство [то есть изнасилование или сексуальное насилие].
  • Пациент наглядно наблюдал ситуацию, где имела место смерть, серьезное увечье, или посягательство на физическое достоинство [изнасилование] другого лица.
  • Пациент узнает о несчастье с членом семьи или другим близким человеком -: неожиданное или насильственной смерти, серьезное повреждение, близость к смерти, или серьезное увечье.
  • Ревизия критерия A1 в DSM-5 сузила квалификационный круг травматических событий — исключено такое событие как «неожиданная смерть члена семьи или близкого человека, наступившая от естественной причины».

Примеры психотравмирующих ситуаций:

«Большинство американских солдат в Ираке имели экспозицию к ситуации боевой психотравмы, как: были атакованы или попадали во вражескую засаду (92%), видели трупы (94.5%), были под обстрелом (95%), имели собратьев подвергшихся увечья или были убиты (86.5%). » (Hoge, 2004).

«Концепцию травматизации во время войны был расширен на другие случаи, такие как катастрофа, физическое нападение, изнасилование […]. Но ситуации, которые вызывают ПТСР, существенно многочисленными. Так, можно видеть медицинские ситуации, такие как роды, выкидыш, сердечный приступ, рак, реанимация после клинической смерти — способны вызвать ПТСР.»

Четыре кластера симптомов

Причина ПТСР (на разницу от тревожных расстройств ) — это «критерий A.», катастрофический стрессор (травма), то есть внешний (экзогенный) фактор, превышающей адаптивные возможности нормальной человеческой психики. Болезнь проявляется в одновременном наличии у пациента симптомов из всех четырех кластеров: B.) вторжение воспоминаний (так называемые флэш-беки) C.) ухода пациентом мыслей, воспоминаний, ситуаций, напоминающих о травме; D.) негативные мысли и настроение; E) гипер-возбудимость, гипер-реактивность, нарушения сна. Диагноз требует «не менее двух симптомы в категории D и E», что дает общее правило «шесть симптомов».

Читайте также:  Головная боль напряжения – самый распространенный вид

Исторические (предыдущие) названия заболевания ПТСР

Заболевания, которое диагностируется как ПТСР, совпадает с состояниями и заболеваниями психики, ранее описанными как «комбатский синдром», «вьетнамский синдром», «афганский синдром», «восточный синдром» и другие.

В России и СССР

По данным советских психиатров, во время Войны 1941-1945 годов, военнослужащие с нервно-психическими заболеваниями, включая «контуженных», составляли 3-4% от общего числа санитарных боевых потерь Красной Армии.

В первые месяцы войны военно-психиатрической работы почти не проводилось. Заградотряды НКВД в 1941 году., Среди отступающих ряды Красной Армии, широко проводили аресты «изменников, трусов, паникёров, распространители панических слухов, самострельщиков». Приводятся данные, что за первые четыре месяца войны из числа этих арестованных были расстреляны 10,201 человек — в том числе, 3,321 человек — перед строем.

Во время Войны 1941-45 годов, советские врачи (психиатры и невропатологи) широко употребляли «лечебно-организационное понятие» контузия «», которое использовали в военнослужащих с различными проявлениями боевого стресса. Единой системы взглядов не было сформировано, поэтому в отношении психогенных расстройств военного времени в лечебных учреждениях было употребительно большое количество различных терминов, как:

«Экзогенная реакция», «реактивное состояние», «реактивный психоз», «реактоз», «реактивная неврастения», «неврастеническая реакция», «истеро-неврастения», «истеро-травма», «реактивный невроз», «функциональный невроз», «амбитимоидный невроз», «истеро-амбы-тимоидный невроз», «истеропатия», «Травматическая неврастения», «Травматическая Психастения», «невротические психогенные реактивные состояния» рус. Современный русскоязычный термин для понятия англ. COSR — рус. «Кратковременные реакции боевого стресса».

В англоязычных странах

В 1948 году Kardiner и Spiegel описали заболевание под названием «chronic traumatic war neurosis», которое очень близко к современному ПТСР. В исследовании ветеранов Второй Мировой Войны Archibald et al. В 1962 году сидром, идентичный ПТСР, описывают как «gross stress reaction»

стрессовое расстройство появляется сразу после травматического события

«Бывает так, что симптомы посттравматического стрессового расстройства начинают проявляться лишь спустя несколько месяцев после травматического события — особенно если первое время человек подавлял чувства, — рассказывает 37-летний Майк Робинсон. — У меня ПТСР развилось через несколько месяцев после серьезной автомобильной аварии, и со временем все становится только хуже — вероятно, из-за того, что лечение до сих пор продолжается и мне приходится мириться с физическими последствиями травмы».

ПТСР у детей

Дети острее переносят любой стресс. Меняется и диапазон критичных ситуаций. Травматичной ситуацией для дошкольника может стать разлука с родителем, общение с незнакомым человеком. Для ребенка школьного возраста – неудачи в учебе или отношениях со сверстниками.

Вместо ухода от реальности чаще отмечается регрессия поведения как реакция на травму. Откат зависит от начального развития, но возможно все: энурез, сосание пальца. Остальные симптомы те же, в основном – страх и тревога, психосоматика. Другой вопрос, что ребенок не всегда может сказать о своем состоянии. Родители должны быть особо бдительны.

ПТСР может повлиять на физическое и психическое развитие ребенка, вызвать задержку. Среди реакций защиты агрессия и изоляция.

ПТСР у детей

Дети не всегда могут связать пережитое событие и свои чувства. Потому и сны могут видеть просто как кошмарные, неясно излагать свои мысли. До 10-13 лет описывать случившееся лучше родителям.

Дети переживают ПТСР в 5 этапов:

  1. Отчаяние. Проявляется острой тревогой в ответ на случившееся и непониманием случившегося.
  2. Отрицание. Возникает бессонница, реакция отказа, ухудшение памяти, расторможенность, психосоматические реакции.
  3. Навязчивость. Отмечаются нарушения сна, испуг, постоянное эмоциональное возбуждение, неустойчивость эмоций.
  4. Прорабатывание. Ребенок осознает случившееся, причины этого, оплакивает и прорабатывает.
  5. Завершение. Появляются надежды на новое светлое будущее. Возвращается способность строить планы на будущее.